WELMS

Entrez vos informations de paiement

card number •••• •••• •••• •••• cardholder name VOTRE NOM ICI expiration ••/••

Signature du titulaire

Signez dans la boîte prévue.

Coordonnées

Termes et conditions

Par la présente, j'autorise Groupe WELMS Inc. à prélever sur ma carte de crédit, les frais pour les achats effectuées.

Par la présente, j'autorise Groupe WELMS Inc. à prélever directement sur ma carte de crédit les frais encourus, tel qu'annoncés sur la facturation.

Je comprends que ce sont des frais ponctuels qui sont facturés selon vos demandes.

Je comprends que les frais seront facturés sur ma carte de crédit sous le nom de Groupe WELMS Inc. et je suis d'accord de ne pas réfuter ces frais.

Je suis d'accord de communiquer directement avec Groupe WELMS Inc. pour tout problème ou question que je pourrais avoir concernant les frais facturés par l'émetteur de ma carte de crédit.

Je confirme que les renseignements ci-dessus relatifs à la carte de crédit sont complets et exacts et que toute personne dont la signature est requise pour autoriser les prélèvements a apposé sa signature aux présentes.

Je m'engage à informer promptement Groupe WELMS Inc. de toute modification à ces renseignements.

Cette autorisation demeure en vigueur jusqu'à ce que Groupe WELMS Inc. reçoive un préavis écrit de la part du soussigné pour une modification ou une annulation.

Signature autorisée

Signez dans la boîte prévue.